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Introdução

Apesar dos ganhos substanciais em saúde veri­ficados nos últimos anos, de forma generalizada em todos os países da União Europeia, dentro de cada país continuam a existir evidentes dispari­dades entre diferentes grupos socioeconómicos (Mackenbach, 2006; Borrell et al., 2014; Macken­bach & Whitehead, 2015). O combate a estas desigualdades sociais constitui um dos maiores desafios das administrações públicas de saúde, sendo uma prioridade para a União Europeia e, nomeadamente, para Portugal (Santana, 2002; WHO, 2010; Perelman et al. 2010; Karanikolos et al. 2013). Este tipo de questões é ainda mais re­levante quando se considera o atual contexto de crise económico-financeira, em que os recursos públicos se tornam mais escassos e mais procu­rados e há uma forte necessidade de adequar e melhorar as medidas que visam a redução ou anulação das desigualdades em saúde entre ci­dadãos (Stuckler et al., 2009; Brand et al., 2013).

A avaliação da saúde da população assume-se, deste modo, essencial no apoio à tomada de decisão, ao gerar evidência que suporte a iden­tificação de potenciais áreas prioritárias de in­tervenção e a colaboração e ação intersectorial na implementação de estratégias promotoras da saúde (Kindig et al., 2003; Kindig, 2007; Oli­ver, 2010). Este desafio exige respostas científicas multidisciplinares que ultrapassem a exclusiva abordagem médica tradicional da saúde, agre­gando ao conhecimento médico os geográfico, económico e sociológico, testando intervenções multidisciplinares e encarando o empenho polí­tico como peça chave da transformação do co­nhecimento em ação (Beaglehole et al., 2004; Marmot, 2005). Uma abordagem adequada às desigualdades em saúde exige ações direciona­das às suas causas (WHO-CSDH, 2008; Braveman et al., 2014).

A evidência de que a variação da saúde coletiva tem uma forte dimensão espacial é bem conhe­cida. Há um crescente entendimento sobre a in­fluência do ‘lugar’ na vida individual e coletiva, existindo diferentes níveis de exposição aos ris­cos para a saúde, bem como às suas possibilida­des e oportunidades para ter um estilo de vida saudável (Santana, 2014). Deste modo, deverá ser considerada, em primeiro lugar, a seguinte questão: “quais os fatores que influenciam a saúde de uma população?”.

É largamente aceite que a saúde não resulta, ape­nas, da genética, dos comportamentos individuais ou das opções de estilos de vida, nem é apenas um exclusivo resultado do acesso e utilização de servi­ços de saúde, ou, ainda, da influência de indicado­res de qualidade ambiental com impacto na saúde (Brown, 1995; Marmot, 2005; Marmot et al., 2008; Marmot, 2010). Embora estes fatores sejam impor­tantes, a saúde e os comportamentos saudáveis são influenciados, também, pelas caraterísticas das populações e do seu contexto de vizinhança (Wilson et al., 2010), dos níveis de escolaridade (Bosma, et al., 2001; Cutler et al., 2006; Macken­bach et al., 2008; WHO, 2009; Vandenheede et al., 2015), de rendimento (Lynch et al., 2000; Driscoll et al., 2012; Mackenbach et al., 2008; Marmot, 2010), do contexto familiar e das condições de nascimen­to (Power, 1998; Harding et al., 2006), do estatuto sócioeconómico (Macintyre et al., 2003) e até do tipo de habitação (Etches et al., 2006). A saúde é ainda fortemente influenciada pelas ações dos in­divíduos, dos governos, das instituições e da so­ciedade (Santana, 2002), resultando de uma mul­tiplicidade de fatores, definidos como condições do ambiente físico e socioeconómico em que as pessoas nascem, vivem, trabalham e envelhecem, as quais correspondem a áreas diversas da vida coletiva e individual (WHO-CSDH, 2008).

É longa a lista de autores que nas últimas décadas tem desenvolvido investigação sobre desigualdades em saúde, com recurso à utilização de uma grande va­riedade de indicadores que têm vindo a ser identifi­cados como determinantes sociais da saúde (Lalon­de, 1974; Heitgard et al., 2008; Benzeval et al., 2001; Macintyre et al., 2003; Dahlgren & Whitehead, 2007; Mackenbach, 2006; WHO, 2010; Marmot, 2010; Bra­veman et al., 2011; Borrell et al., 2014).

O estudo destas temáticas tem levado à cons­trução de modelos que procuram expressar a rede de relações dos diferentes níveis de deter­minantes sociais com as desigualdades em saú­de (Figuras 1 e 2).

Figura 1: Determinantes sociais da saúde. Adaptado de Dahlgren & Whitehead, 1991

Fonte: Santana, P.  (2014) - Introdução à Geografia da Saúde: Território, Saúde e Bem-Estar, 1ª edição, Imprensa da Universidade de Coimbra, Coimbra (p.78).

Figura 2: Modelo de determinantes sociais da saúde e bem estar. Adaptado de Barton & Grant, 2006.

Fonte: Santana, P.  (2014) - Introdução à Geografia da Saúde: Território, Saúde e Bem-Estar, 1ª edição, Imprensa da Universidade de Coimbra, Coimbra (p.78).

As políticas com capacidade para influenciar estes determinantes incluem, naturalmente, ações dentro do próprio sistema de saúde, mas encontram-se, sobretudo, fora dele (Santana, 2002; Dahlgren & Whitehead, 2007; Marmot et al., 2008; WHO-CSDH, 2008). Estas ações inte­gram-se num quadro mais amplo da promoção da saúde e de minimização do impacto negati­vo das caraterísticas de contexto sobre a saú­de individual e da comunidade (Hillemeier et al., 2003), caraterizando-se por serem intervenções sociais complexas (Marmot et al., 2008; Santana et al., 2009, Santana et al., 2015).

A maioria dos instrumentos de avaliação da saúde da população apenas mede os desvios relativamente a um estado de saúde percecio­nado pelo indivíduo ou fornecem, de forma con­creta, informações sobre a ausência de saúde através de dados de mortalidade ou morbilida­de (Bowling, 2001). No entanto, existem múlti­plas influências relativamente aos resultados em saúde e, por isso, é necessário considerar um conjunto vasto de determinantes corresponden­tes a áreas diversas da vida coletiva e individual que expliquem (de forma direta ou indireta) a saúde da população (Kindig, 2007; Braveman et al., 2014) numa perspetiva integrada e holística.

A adoção de medidas e políticas, no sentido de melhorar a saúde de uma população e atenuar as variações espaciais, impõe a necessidade de aplicação de métodos de medição e avaliação que sejam consistentes e amplos, com dados vá­lidos, disponíveis e fiáveis (Etches et al., 2006) que possibilitem comparações (temporais e es­paciais). Estes métodos têm que estar associa­dos a um quadro conceptual claro, que integre as relações entre os diferentes determinantes da saúde individual e da comunidade e respetivos resultados em saúde (Santana, 2005).

Em Portugal, nos últimos vinte anos, Santos (1987), Pereira (1995), Giraldes (1996), Santana et al (1998, 2000, 2002, 2003, 2004) contribuí­ram para que se começasse a estudar a ques­tão das desigualdades em saúde, atribuindo um peso fundamental às questões de ordem so­cioeconómica e às desigualdades espaciais na oferta e utilização dos serviços de saúde. O pri­meiro estudo de avaliação da saúde da popula­ção portuguesa apenas incluía indicadores re­lacionados com a morbilidade (Giraldes, 1978). Posteriormente, no início da década de 90, foi realizado um estudo em Portugal Continental (Vaz et al., 1994) que correspondeu ao desen­volvimento de um modelo multiatributivo de avaliação e monitorização da saúde da popula­ção (Modelo de Avaliação do Estado de Saúde da População - MAESP), no qual se incluíram 51 variáveis agregadas em cinco dimensões, iden­tificados como estando direta ou indiretamente relacionados com a saúde da população. Al­guns anos mais tarde, este mesmo modelo foi aplicado para identificar as variações espaciais na Região Centro (Santana, 1998) e em Portu­gal Continental (Santana et al., 2003).

Apesar da melhoria da qualidade e do acesso à informação verificado nos últimos anos, persistem questões metodológicas relativas à agregação de diferentes indicadores (Kaltenthaler et al, 2004), nomeadamente: confundir a noção de desempenho com a noção valor (e.g. Martin et al, 2012; Zuniga et al, 2009; Grigoroudis et al, 2012); ponderar com base na noção intrínseca de importância levando ao “erro critico mais comum” (e.g. Martin et al, 2012; WHO, 2000; Brand et al, 2007; Canadian Index of Wellbeing, 2012; Booske et al, 2010; Björnberg et al, 2009); ignorar sinergias entre indicadores de desempenho (e.g. County Health Rankings; Canadian Index of Wellbeing, 2012). Estas questões motivaram o desenvolvimento de uma metodologia de apoio multicritério (Belton et al, 2012; Von Winterfeldt et al, 1986) para a construção de um índice de saúde que permita avaliar e monitorizar a saúde da população ao nível do município em múltiplas dimensões.

A construção desta medida consistente e holística compreende uma abordagem sociotécnica que combina a metodologia multicritério MACBETH (Measuring Attractiveness by a Categorical Based Evaluation Technique) (Bana e Costa et al, 2005; Bana e Costa et al, 2012) com métodos participativos. Os métodos participativos envolvem painéis Delphi (Landeta, 2006; Linstone et al, 2002), constituídos por vários peritos representantes dos diversos pontos de vista sobre a saúde da população e a realização de conferências de decisão (Phillips & Bana e Costa, 2007).